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¿Tuviste algún malestar con un medicamento de Liomont?

Si después del consumo de algún producto de Liomont tuviste algún malestar, puede tratarse de una Sospecha de Reacción Adversa a Medicamento (SRAM).

De ser así, favor de reportarlo a nuestros profesionales en el formulario:

1. Datos del paciente que presentó la sospecha de reacción adversa
Iniciales o Nombre del paciente*:


Edad:

Sexo:MF


2. Medicamento sospechoso
Producto Liomont:

No. de lote:

Fecha de Caducidad:

Fecha de inicio del tratamiento:



3. Sospecha de Reacción Adversa a Medicamento (SRAM)
Fecha de inicio de la reacción adversa:

Descripción de la reacción adversa: *



4. Datos del notificador
Nombre de la persona que reporta la SRAM: *

Teléfono (LADA): *

Horario disponible para recibir una llamada de seguimiento (en caso de ser necesario):

Email:



5. Comentarios adicionales

¿Desea ser contactado por personal de Farmacovigilancia de Laboratorios Liomont?
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NOTA: Toda la información solicitada es confidencial y será procesada por la Unidad de Farmacovigilancia de Laboratorios Liomont, S.A. de C.V. en estricto apego al Aviso de Privacidad, la Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares y Normatividad vigente aplicable a Farmacovigilancia.

O si prefieres, envía los siguientes datos a los medios de contacto disponibles:

1. Iniciales del paciente
2. Producto Liomont
3. Descripción de la reacción
4. Teléfono o correo de quién envía el reporte

(55) 5814-1200 ext:1331
Horario de Atención L-V 8:00 a 16:00 hrs
farmacovigilancia@liomont.com.mx

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