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Did you experience any discomfort with a Liomont medicine?

If you experienced any discomfort after using a Liomont product, it could be a case of an adverse drug reaction (ADR) suspicion.

If that’s the case, please report it to our professionals in the following form:

1. Datos del paciente que presentó la sospecha de reacción adversa
Iniciales o Nombre del paciente*:


Edad:

Sexo:MF


2. Medicamento sospechoso
Producto Liomont:

No. de lote:

Fecha de Caducidad:

Fecha de inicio del tratamiento:



3. Sospecha de Reacción Adversa a Medicamento (SRAM)
Fecha de inicio de la reacción adversa:

Descripción de la reacción adversa: *



4. Datos del notificador
Nombre de la persona que reporta la SRAM: *

Teléfono (LADA): *

Horario disponible para recibir una llamada de seguimiento (en caso de ser necesario):

Email:



5. Comentarios adicionales

¿Desea ser contactado por personal de Farmacovigilancia de Laboratorios Liomont?
SINO

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NOTE: All requested information is confidential and will be processed by the Drug Safety Unit of Laboratorios Liomont, S.A. de C.V. in strict adherence to the Privacy Notice, the Federal Law for the Protection of Personal Information in Possession of Private Entities, and the normativity in force applicable to pharmacovigilance.

Or, if you prefer to, send the following information to the contact options available:

  1. Patient’s initials
  2. Liomont Product
  3. Reaction description
  4. Telephone number or e-mail address of the person sending the report.

(55) 5814-1200 ext:1331
Business Hours M-F 8:00 to 16:00

farmacovigilancia@liomont.com.mx

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