Liomont—Ética farmacéutica desde 1938

Si después del uso de algún producto de Liomont tuviste algún malestar podría tratarse de una reacción adversa; en esta sección podrás levantar tu reporte

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A través de nuestros representantes médicos.
La información mínima que debes enviar a la Unidad de Farmacovigilancia de Liomont es:

1.- Iniciales o nombre del paciente
2.- Producto Liomont
3.- Descripción del malestar (reacción adversa)
4.- Nombre y un dato (teléfono o correo) de la persona que envía el reporte.

Formulario de Reporte de Eventos

1. DATOS DEL PACIENTE

Nombre o Iniciales del paciente (comenzar por apellido paterno): *

Sexo:

Estatura (cm):

Peso (kg):

2. DATOS DEL REPORTERO

Nombre de quien reporta: *

Medio por el que le gustaría ser contactado: *

Teléfono: *

Correo electrónico: *

Horario disponible para recibir una llamada de seguimiento (en caso de ser necesario):

3. DATOS DEL EVENTO PRESENTADO

Reacción / evento: *
Fecha de inicio (dd/mmm/aaaa):
Fecha de término (dd/mmm/aaaa):
¿Considera que el evento está relacionado al medicamento?

4. DATOS DEL MEDICAMENTO

Medicamento (Denominación distintiva y/o genérica): *

Fechas de inicio de tratamiento (dd/mmm/aaaa):

Fechas de término de tratamiento (dd/mmm/aaaa):

Rol de medicamento:

Dosis:

Vía de administración:

Motivo de prescripción:

Acción tomada con el medicamento

Número de lote:

Fecha de caducidad:

Laboratorio que lo fabrica:

5. DESCRIPCIÓN E INFORMACIÓN SOBRE LA NOTIFICACIÓN

Descripción de lo sucedido (Narrativa del caso, evolución del paciente, farmacoterapia concomitante, visitas al médico, etc.):

Datos importantes de la historia clínica (Alergias, embarazo, cirugía previa, datos de laboratorio, enfermedades concomitantes, etc.):

Acepto los términos del Aviso de Privacidad *

* Campos Obligatorios

NOTA: Toda la información solicitada es confidencial y será procesada por la Unidad de Farmacovigilancia de Laboratorios Liomont, S.A. de C.V. en estricto apego al Aviso de Privacidad, la Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares y Normatividad vigente aplicable a Farmacovigilancia.

De ser así, favor de enviar la siguiente información a nuestros profesionales de la salud.

1. Datos del paciente que presentó la sospecha de reacción adversa

Iniciales o Nombre del paciente*:

Edad

Sexo

2. Medicamento sospechoso

Producto Liomont:

No. de lote:

Fecha de Caducidad:

Fecha de inicio del tratamiento:

3. Sospecha de Reacción Adversa a Medicamento (SRAM)

Fecha de inicio de la reacción adversa:

Descripción de la reacción adversa: *

4. Datos del notificador

Nombre de la persona que reporta la SRAM: *

Teléfono (LADA): *

Horario disponible para recibir una llamada de seguimiento (en caso de ser necesario):

Email:

5. Comentarios adicionales

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2. DATOS DEL REPORTERO

3. DATOS DEL EVENTO PRESENTADO

4. DATOS DEL MEDICAMENTO

5. DESCRIPCIÓN E INFORMACIÓN SOBRE LA NOTIFICACIÓN

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