Liomont—Ética farmacéutica desde 1938

If after the use of any Liomont product you had any discomfort, it could be an adverse reaction; in this section you can file a report.

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Through our medical representatives.
The mínimum information that you must send to the Pharmacovigilance Unit of Liomont is:

1.- Initials or name of the patient.
2.- Liomont product
3.- Description of the discomfort (adverse reaction)
4.- Name and detail (pone or mail) of the person sending the report.

Formulario de Reporte de Eventos

1. DATOS DEL PACIENTE

Nombre o Iniciales del paciente (comenzar por apellido paterno): *

Sexo:

Estatura (cm):

Peso (kg):

2. DATOS DEL REPORTERO

Nombre de quien reporta: *

Medio por el que le gustaría ser contactado: *

Teléfono: *

Correo electrónico: *

Available time to receive a follow-up call (if needed)

3. DATOS DEL EVENTO PRESENTADO

Reacción / evento: *
Fecha de inicio (dd/mmm/aaaa):
Fecha de término (dd/mmm/aaaa):
¿Considera que el evento está relacionado al medicamento?

4. DATOS DEL MEDICAMENTO

Medicamento (Denominación distintiva y/o genérica): *

Fechas de inicio de tratamiento (dd/mmm/aaaa):

Fechas de término de tratamiento (dd/mmm/aaaa):

Rol de medicamento:

Dosis:

Vía de administración:

Motivo de prescripción:

Acción tomada con el medicamento

Número de lote:

Fecha de caducidad:

Laboratorio que lo fabrica:

5. DESCRIPCIÓN E INFORMACIÓN SOBRE LA NOTIFICACIÓN

Descripción de lo sucedido (Narrativa del caso, evolución del paciente, farmacoterapia concomitante, visitas al médico, etc.):

Datos importantes de la historia clínica (Alergias, embarazo, cirugía previa, datos de laboratorio, enfermedades concomitantes, etc.):

Acepto los términos del Aviso de Privacidad *

* Campos Obligatorios

NOTA: Toda la información solicitada es confidencial y será procesada por la Unidad de Farmacovigilancia de Laboratorios Liomont, S.A. de C.V. en estricto apego al Aviso de Privacidad, la Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares y Normatividad vigente aplicable a Farmacovigilancia.

If so, please send the following information to our health professionals.

1. Data of the patient who presented the suspected adverse reaction.

Patient´s Initials or name.

Age

Sex

2. Suspected drug

Liomont product:

Lot No.

Expiration Date:

Start day of treatment:

3. Suspected Adverse Drug Reaction (SRAM)

Date of onset of adverse reaction:

Description of adverse reaction:

4. Notifiers´s data

Name of the person reporting the SRAM:

Telephone (LADA):

Available time to receive a follow-up call (if needed)

Email:

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2. DATOS DEL REPORTERO

3. DATOS DEL EVENTO PRESENTADO

4. DATOS DEL MEDICAMENTO

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